糖尿病管理，包括2型糖尿病的预防和缓解，需要以循证为基础的有效建议。合理的饮食建议和营养疗法对于提高患者预期寿命和生存质量至关重要。然而，目前临床上并没有关于糖尿病患者的统一膳食营养建议。近日，欧洲糖尿病研究协会 (EASD) 的糖尿病营养研究小组 (DNSG) 制定的《欧洲糖尿病饮食管理建议》对2型糖尿病的预防、治疗和缓解提出了有效的循证建议，为医务专业人员提供了循证指南，也可以给患者提供有效的膳食营养指导。

界定每条建议的证据质量

欧洲糖尿病研究协会的糖尿病营养研究小组使用了 GRADE的分级方法，根据系统审查的结果，评价每项建议证据的确定性。每项建议的确定性与其所呈现的结果的一致性有关，而不与该效果对疾病的影响力大小相关。每项建议证据强度被评为非常低、低、中等或高。随着新研究证据的出现，证据的确定性随着时间的推移而改变，所以证据的确定性决定了建议的推荐等级。

2型糖尿病的预防

1. 超重或肥胖的个体面临更高的2型糖尿病的风险，建议采取限制能量膳食和增加体育活动等的强化生活方式干预，以至少减轻 5% 的体重为目标。（证据强度：高）

2. 建议结合自身情况进行能量摄入和身体活动，以确保长期保持健康的体重。（证据强度：高）

3. 建议保持低风险的生活方式，例如遵循健康的膳食模式（如地中海、北欧、素食膳食）、定期进行体育锻炼、避免超重和肥胖、不吸烟。（证据强度：中）

全球2型糖尿病患病率呈上升趋势，预计到2045年2型糖尿病患者数量将增加到7.83亿，因此制定针对高危人群和普通人群的预防策略十分重要。生活方式的改变被认为是预防2型糖尿病的基石，包括健康膳食和增加身体活动，以减轻5-7%的体重。强化生活方式干预的长期影响，不同的膳食模式，都与降低2型糖尿病风险相关。观察性研究还发现，保持健康体重、定期进行体育锻炼、戒烟以及适度饮酒等低风险生活方式行为的组合与降低2型糖尿病风险近80%相关。总体而言，生活方式干预在2型糖尿病预防中发挥重要作用，不同膳食模式和健康生活方式均对降低2型糖尿病风险有益。

糖尿病管理的循证建议

碳水化合物

1. 只要满足膳食纤维、糖、饱和脂肪和蛋白质摄入的建议，各种不同范围的碳水化合物摄入都是可接受的。（证据强度：中）

2. 不推荐“低碳膳食”模式，比如生酮膳食。（证据强度：中）

3. 鼓励食用富含膳食纤维的食物。（证据强度：高）

4. 膳食纤维摄入量应至少达到每天35克。（证据强度：中）

5. 建议将未经过多加工的全谷物、蔬菜、豆类、种子、坚果和新鲜水果作为膳食纤维的来源。（证据强度：中）

6. 当无法通过常规膳食获取足够的膳食纤维时，可以考虑摄入富含膳食纤维的食物和膳食纤维补充剂。（证据强度：中）

7. 游离糖或添加糖的摄入量应低于总能量摄入的10%。（证据强度：中）

碳水化合物的摄入量、膳食纤维、非营养甜味剂和血糖指数等因素对糖尿病管理具有重要影响。膳食纤维摄入量是碳水化合物质量的主要标志，增加膳食纤维摄入可以改善血糖控制、胆固醇水平和体重管理。富含膳食纤维的食物如全谷物、蔬菜、豆类、种子、坚果和整个水果应被推荐作为主要的膳食纤维来源。此外，如果无法通过膳食获得足够的膳食纤维，可以考虑使用富含膳食纤维的食物和膳食纤维补充剂。此外，低血糖指数或低血糖负荷的膳食也可以推荐，但其组成应符合有关膳食纤维、糖分、饱和脂肪和蛋白质的总体膳食建议。非营养甜味剂可以用来替代食物和饮料中的糖分。欧洲人的日常膳食中碳水化合物提供总能量的45%-55%。不推荐使用极低的碳水化合物膳食（如生酮膳食），因为在预防和管理2型糖尿病方面未观察到益处，并存在潜在的安全问题。

脂肪

1. 膳食脂肪建议选择富含单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸的植物性食物，如坚果、种子和非氢化的非热带植物油。（证据强度：低）

2. 限制饱和脂肪和反式脂肪的摄入量，不超过总能量的10%和1%。（证据强度：低）

3. 当需要减少饱和脂肪摄入时，推荐应用富含n-6和n-3脂肪酸的植物性多不饱和脂肪酸以及坚果、种子和非氢化的非热带植物油中所含的单不饱和脂肪酸进行替代。（证据强度：低）

支持膳食脂肪建议适用于一般人群和糖尿病患者。建议选择富含植物单不饱和脂肪和多不饱和脂肪的食物，避免饱和脂肪和反式脂肪，限制来自肉类、加工肉类、黄油、椰子制品和棕榈油的脂肪。总反式脂肪摄入应低于总能量的1%，富含高纤维食物也可替代饱和脂肪。坚果摄入与心血管健康有关。鱼类摄入可降低冠心病风险。但n-3脂肪酸补充剂在降低心血管疾病风险方面几乎无益处。超重或肥胖者可以通过减少饱和脂肪摄入来减少能量摄入。

蛋白质

1. 对于体重稳定且正常的糖尿病患者，65岁以下估计肾小球滤过率（eGFR）>60 ml/min/1.73m²的人群，建议蛋白质摄入量占总能量的10-20%；65岁及以上的人群，建议蛋白质摄入量适当增加（占总能量的15-20%）。（证据强度：低）

2.对于患有中度糖尿病肾病的人群（3a期：45＜eGFR<60 ml/min/ 1.73m²），建议蛋白质摄入量为10-15%。（证据强度：低）

关于蛋白质摄入量存在两种观点。一方面提倡低蛋白饮食，另一方面提倡高蛋白饮食。对于2型糖尿病患者，长期摄入蛋白质>20%总能量的研究有限。因此，除了在进行减重饮食时，不建议长期摄入高蛋白饮食（>20%总能量）。同时，低于10%总能量的蛋白质摄入量会有蛋白质缺乏的风险。老年人可能需要更高的蛋白质摄入量（≥15%总能量）来维持肌肉质量，避免肌肉衰减。

食物

1. 未经加工的全谷物和全谷食品，有助于改善血糖控制、降低心血管风险因素和控制体重。（证据强度：中）

2. 新鲜的蔬菜和水果有助于改善血糖控制以及降低心脏代谢风险因素。（证据强度：中）

3. 豆类有助于改善血糖控制和其他心脏代谢风险因素。（证据强度：低）

4. 坚果和种子有助于改善血糖控制和其他心血管代谢风险因素，而不增加肥胖风险。（证据强度：中）

鼓励多样化摄入营养丰富的食物，全谷物是指保持麸皮、胚乳和胚芽在完整谷物中相同比例，但可能已经去壳的谷物。常见的全谷物包括糙米、全麦、黑麦、燕麦和大麦。对全谷物进行加工和磨碎似乎降低了它们降血糖的能力，因此，建议摄入经过最少加工并且基本完整的全谷物，而不是添加了细磨全谷物的产品。较高的蔬菜和水果摄入仍然是以食物为基础的膳食建议中的普遍推荐。相比根类蔬菜，摄入更多的绿叶蔬菜或温带水果可能更有助于控制血糖。豆类食物包括豆类（如豆子、豌豆、鹰嘴豆和扁豆）、油料豆类（如大豆、花生）和鲜豆类（如豌豆、四季豆）。干果包括杏仁、核桃、开心果、山核桃、巴西坚果、腰果、榛子、夏威夷果和松子。

远离超加工食物。几乎所有的食物都经过了一定的加工，即使只是清洗或去皮。加工对于通过减少微生物腐败或氧化降解来保存食物至关重要。超加工食品是指不再与其原始成分相似的食品。相反，它们是通过一系列工业加工过程将食物衍生物与添加剂结合而制成的，包括含糖饮料、巧克力、鸡块、炸薯条和甜味早餐谷物。目前的最佳建议是推广摄入加工程度较低的植物性食物，如全谷物、蔬菜、水果、豆类、坚果、种子和非氢化非热带植物油，同时尽量减少肉类（尤其是红肉和加工肉）、含糖饮料、糖果和精制谷物的摄入。

膳食模式

推荐采用多种膳食模式，强调摄入全谷物、全蔬菜和水果、豆类、坚果、种子和非氢化非热带植物油，同时减少肉类（尤其是红肉和加工肉）、含糖饮料、甜食和精制谷物的摄入。这些模式包括：地中海膳食模式，北欧膳食模式，素食膳食模式。

专家观点

《欧洲糖尿病饮食管理建议》是针对2004年关于糖尿病营养管理建议的更新，不仅加强且扩展了先前的建议，内容包括膳食模式，环境可持续性，食品加工。重点介绍2型糖尿病的预防以及缓解的膳食营养建议，同时提出患有基础疾病的2型糖尿病患者的膳食营养建议。

这项建议提供的循证证据可以为我国制订中国糖尿病膳食指南提供借鉴，同时结合我国国人糖尿病发生发展的差异，有助于推动膳食营养在我国糖尿病防治中的作用。建议对低血糖指数或低血糖负荷膳食合理应用提出明确意见，推荐低血糖指数或低血糖负荷膳食必须符合总体健康膳食建议。我们在借鉴这项建议过程中，需要结合我国国人的膳食实践，如游离糖或添加糖的摄入量在总能量摄入的10%明显偏高；日常膳食中碳水化合物提供总能量的45%-55%又明显偏低。我国糖尿病患者可以结合江南膳食模式选择适合患者个性化的膳食模式，这既满足糖尿病患者的膳食营养需求，又逐步实现可持续的膳食建议改善。

作者简介

张片红，浙江大学医学院附属第二医院临床营养科主任、主任医师；中国营养学会临床营养分会副主任委员、糖尿病营养分会副主任委员，中国营养学会首席专家（糖尿病营养方向）。《肿瘤代谢与营养电子杂志》副主编，《肠外与肠内营养》等杂志编委。主要从事营养学基础与临床研究，擅长病人营养支持治疗以及肥胖、消瘦等诊断与治疗。主持或参与国家科技支撑计划、国家行业基金、省重大专项等课题。先后获中国营养学会与北京大学联合颁发俞锡璇教授基金奖、中国营养学会70周年十大科学传播奖等。

参考文献

Diabetes and Nutrition Study Group (DNSG) of the European Association for the Study of Diabetes (EASD)， Evidence-based European recommendations for the dietary management of diabetes. 2023;66(6):965-985. 

doi: 10.1007/s00125-023-05894-8.